Bạn là sinh viên hay học nghề?

Title

Tên (bao gồm tên đệm)

*Vui lòng điền tiếng Việt không dấu

Họ

*Vui lòng điền tiếng Việt không dấu

Quốc tịch

Nơi sinh (thành phố)

Nơi sinh

Ngày sinh

Số hộ chiếu

Đường/phố

Số nhà

Mã bưu điện

Tỉnh/thành phố

Quốc gia

Đường/phố

Số nhà

Mã bưu điện

Tỉnh/thành phố

Mã vùng điện thoại quốc gia

Số điện thoại

E-Mail

Bạn chuyển tới từ đất nước nào?

Cơ quan nào đang hoặc sẽ xử lí hồ sơ xin visa của bạn?

Lựa chọn gói sản phẩm

Ngày bắt đầu bảo hiểm

Năm

Thời hạn bảo hiểm

Trong khoảng thời gian 36 tháng qua, bạn có từng được điều trị hoặc bạn đã tìm kiếm/nhận tư vấn y tế cho một tình trạng bệnh mãn tính, bệnh đang diễn ra hoặc được điều trị y tế lặp lại, hay đang sử dụng các loại thuốc được kê đơn một cách thường xuyên (ngoại trừ thuốc tránh thai, ...) không?

Bạn có đang chờ kết quả của các xét nghiệm/thăm khám hoặc có bất kỳ phương pháp điều trị y tế nào được lên kế hoạch, tư vấn hoặc đang chờ xử lý (bao gồm nhưng không giới hạn ở việc nhập viện hoặc phẫu thuật) không?