Vous êtes étudiant ou stagiaire ?

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Prénom(s) (y compris les seconds prénoms)

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Lieu de naissance (ville)

Pays de naissance

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Courriel

Date de début de la couverture d'assurance

Je suis/étais dernièrement couvert par l'assurance maladie en :

Quel était votre ancien assureur maladie ?

J'ai été exempté des obligations de l'assurance des étudiants

J'ai droit à une couverture conformément à la loi sur l'assurance maladie transnationale ou internationale.

En quel semestre vas-tu commencer tes études ?

En quelle année commencera-tu ton semestre ?

Avez-vous des revenus provenant d'un emploi / d'une activité indépendante / d'un travail en freelance en Allemagne ?

Rue

N°

Code postal

Ville

Quel est votre statut civil actuel?

Avez-vous un conjoint et/ou des enfants ?

Souhaitez-vous souscrire une assurance gratuite pour les personnes à charge (conjoint, partenaire civil au sens de la loi sur le partenariat civil, enfants) (le cas échéant) ?

Comment voulez-vous payer votre assurance ?